5月6日，自治区医疗保障局发布2021年第一期曝光典型案例，一批定点医药机构和参保个人，因诱骗轻症老人住院、过度治疗、谎报受伤原因骗保等原因被处理。
1.北海一药店伪造虚假凭证兑换现金
医保部门根据群众投诉举报线索检查发现，北海市海城区百姓人家大药房存在伪造虚假凭证兑换现金、摆放违规物品等违规行为。
北海市医疗保障事业管理中心根据医保定点服务协议规定，全额扣减该药店违规医保费用71847.05元，并向社会公布；解除定点零售药店服务协议，解除时间自发文之日起，三年内不再受理定点零售药店申请。
2.医护院诱导轻症老人住院，被终止定点服务协议
经钦州市钦南区医疗保障事业管理中心调查，钦州福禄寿医护院存在多项违规行为，包括诱导轻症老人住院治病、过度检查和过度医疗、套项目收费、虚记收费、擅自提取住院病人个人账户内的钱支付医疗费用却不详告病人等。
钦南区医疗保障事业管理中心根据医保有关规定，终止了钦州福禄寿医护院的定点服务协议，并向社会公布，同时拒付医保违规费用388357.8元。该医护院自终止定点服务协议之日起，两年内不得申请定点医疗机构服务协议。
3.凤山中山医院骗保被拒付违规费用54万余元
经河池市医疗保障局调查，凤山中山医院存在多项医保违规行为，包括以免费接送、免费吃住诱导参保人住院治疗，低指征住院，虚假住院，虚构治疗，过度治疗等。
河池市医疗保障局根据医保有关规定，对凤山中山医院欺诈骗保的行为进行全市通报批评，暂停该院服务协议90日，责令该院立即针对存在问题进行整改；拒付本次核查发现的违规费用548087.55元。同时，将该院列为2020年度服务质量考评不合格单位，按规定在2020年医疗服务质量年度考核后扣除相应的质量保证金。
4.参保人黄某某及其家属谎报受伤原因骗保
经南宁市横县医保局、横县公安局调查，参保人黄某某于2018年8月与第三方发生交通事故并造成受伤，但却以“骑车在路上跌伤全身多处疼痛、流血2小时余”为主诉到当地某医院住院治疗；黄某某家属以“骑电动车带小孩买药回家路上，由于天黑路滑摔倒致全身多处严重受伤”为由，为黄某某申请医保意外伤害补偿，并于出院时在医院通过直接结算的方式获得医保报销。后黄某某又以“颌骨骨折术后1年半入院取除骨折内固定装置”为主诉到当地某医院治疗，实际系此前发生交通事故的后续治疗，并以“开电车从田地收工回家路上跌倒致严重受伤”为由，申请医保意外伤害补偿，于出院时在医院通过直接结算的方式获得医保报销。
横县医保局根据我国社会保险法和刑法的有关规定，责令黄某某及其家属退回医保基金18147.40元，并按规定向横县公安局移送《涉嫌犯罪案件移送函》及案卷线索材料，同时抄送横县人民检察院。
5.定点药店为非定点药店使用医保结算
经桂林市资源县医疗保障局调查，资源县仁安药店和资源县瓜里乡仁翔药店，分别存在违规为非定点服务机构资源县鼎丰药店、资源县仁康药店使用医保基金进行医保结算的违规行为。
资源县医疗保障局根据医保有关规定，终止了资源县仁安药店和资源县瓜里乡仁翔药店的医保服务协议，两年内不与这两家药店签订服务协议。同时，分别拒付上述两家药店违规医保基金694元和16944.8元。
6.贺州广济骨科医院诱导参保人住院
经贺州市医疗保障事业管理中心调查，贺州广济骨科医院存在诱导参保人员住院的违规行为。贺州市医疗保障事业管理中心根据医保有关规定，暂停贺州广济骨科医院服务协议3个月，责令该医院将违规使用的医保资金810625.20元清退至医保基金指定账户。
7.贺州荣顺医院串换医疗项目骗保
经贺州市医疗保障事业管理中心调查，贺州荣顺医院存在串换医疗项目（比如将非医保项目串换为医保项目进行结算）、诱导参保人员住院等违规行为。贺州市医疗保障事业管理中心医保有关规定，暂停贺州荣顺医院服务协议3个月，责令该医院将违规使用的医保资金1114607.24元清退至医保基金指定账户。
来源：南国早报 | 
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雷达卡
发表于 2021-5-8 14:19
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