2死1伤！公馆镇民主东街14号民房 “12·14”火灾事故调查报告

可爱多

2022年12月14日凌晨1时20分许，合浦县公馆镇民主东街14号民房发生火灾，造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失43067元。

为查清事故原因，吸取教训，严肃追究责任，根据《中华人民共和国消防法》《消防安全责任制实施办法》《北海市火灾事故责任调查规定》等有关规定，北海市人民政府批准成立了由市纪委监委、市公安局、市消防救援支队、市应急管理局、市委宣传部、市委网信办、市司法局、市人力资源和社会保障局、市住建局、市总工会、合浦县政府、北海供电局等单位组成的北海市合浦县“12·14”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问等方法，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的有关措施。

一、事故基本情况

（一）事故时间：2022年12月14日1时20分许

（二）事故地点：合浦县公馆镇民主东街14号

（三）事故类别：火灾事故

（四）事故等级：一般事故

（五）火灾受损情况

1．受灾户：此次火灾造成1户受灾，为合浦县公馆镇民主东街14号廖悦才户，过火面积约20平方米，经统计，火灾直接经济损失43067元。

2. 人员伤亡情况：火灾共造成廖平（女，44岁，身份证号码：45**************89）、何健利（女，17岁，身份证号码：45**************64）二人死亡，何健怡（女，9岁，身份证号码：45**************68）受伤。

（六）当事人基本情况

1. 廖悦才，系户主，死者廖平的父亲，身份证号码：45**************36，户籍地：广西合浦县公馆镇，无业。2. 徐永娟，系户主之妻，死者廖平的母亲，身份证号码：45**************40，户籍地：广西合浦县公馆镇，无业。3. 廖平，系户主之女，身份证号码：45**************89，户籍地：北海市铁山港区南康镇大塘村委会，无业。4. 何光伟，系户主的女婿，死者廖平的丈夫，身份证号码：45**************16，户籍地：北海市铁山港区南康镇大塘村委会，务农。5. 何健利，系户主的外孙女，死者廖平的女儿，身份证号码：45**************64，户籍地：北海市铁山港区南康镇大塘村委会，学生。6. 何建华，系户主的外孙，死者廖平的儿子，身份证号码：45**************90，户籍地：北海市铁山港区南康镇大塘村委会，学生。7. 何健怡，系户主的外孙女，死者廖平的女儿，身份证号码：45**************68，户籍地：北海市铁山港区南康镇大塘村委会，学生。

二、起火建筑有关情况

（一）建筑整体布局

火灾现场位于北海市合浦县公馆镇民主东街14号（如图1、图2），系房主廖悦才（男，合浦县公馆镇村民）的自建房，局部2层，占地面积约70平方米，建于70年代，建成之后无改建。该建筑东侧和北侧均为巷子，西侧和南侧均为居民自建房。建筑主体坐西朝东，为砖混结构，房顶由木屋架、瓦屋顶组成；北部主体地上2层，南部主体地上1层。

图1 火灾事故现场卫星图

图2 火灾事故现场方位图

（二）建筑内部结构和使用功能

起火建筑一层东南侧为客厅（进深约2.8米，开间约7.7米），客厅西北侧邻廖平卧室（进深约2.7米，开间约3.7米），卧室西北侧邻厨房（进深约3.7米，开间约2.3米），厨房东北侧邻廖悦才卧室（进深约2.4米，开间约3.1米），一层中部为过道、天井、卫生间及通往二层的楼梯；二层为杂物房（进深约3.5米，开间约2.7米）。

（三）起火房间情况

起火客厅北面墙面挂有电视机，电视机上方为空调；东侧靠近门口处摆放有冰箱，冰箱旁边依次放置杂物、衣柜；西侧靠南面为上下铺的高架床，中部为过道，过道往北侧墙面依次为置物铁架、沙发、杂物，靠近置物铁架的地面上摆放了三个塔型檀香架，沙发前为茶几。廖平卧室内（即图三中的3号区域），南侧摆放风扇、自行车、铁柜、衣物，北侧为床铺等。

图 3  起火层平面图

三、事故发生经过、灭火救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2022年12月14日凌晨，廖某才户共住6人，两名老人（廖某才、徐某娟），一名中年妇女（廖某），三名未成年人（何某利、何某华、何某怡）。何某华当时睡在客厅西南角高架床上，最先发现客厅火情。发现火情后，他立即起身敲隔壁卧室门（住有廖某、何某利、何某怡），隔壁卧室门反锁、无应答，他遂转去廖某才卧室叫醒廖某才、徐某娟，并拨打119电话报警。廖某才、徐某娟和何某华在厨房接水进行灭火，但因为室内可燃物较多，火势较大，前门已被火势阻隔，扑救无果，廖某才和何某华从西北侧翻墙逃出，徐某娟被困于西北侧的卧室，之后被消防员救出；廖某、何某利、何某怡被困于西南侧的卧室，消防员现场搜救时将何某怡救出，廖某、何某利经救出后由医护人员现场确认无生命迹象。

（二）灭火救援和应急处置情况

1. 灭火救援情况

2022年12月14日1时25分，北海市消防救援支队指挥中心接到报警：合浦县公馆镇民主东街14号民房着火，有人员被困。消防救援支队接警后，立即调派公馆镇政府专职消防队、山口和金港消防救援站共3个灭火编队、7辆消防车、37名消防救援人员赶赴现场扑救，支队全勤指挥部遂行出动。

在消防队赶赴现场途中，消防救援支队指挥中心共接到7起该火灾的报警电话，1时27分的报警人称“火已经很大了”“整栋都要烧完了”，1时35分的报警人称“现在一楼烧到二楼”“瓦房已经塌了”。1时42分，公馆镇政府专职消防队到达现场，经侦察：现场情况为两层民房着火，火势呈猛烈燃烧阶段，且一层瓦房已经发生部分垮塌，人员被困情况不明。公馆镇政府专职消防队指挥员立即组织灭火并开展人员搜救。1时55分，山口消防救援站到达现场进行支援，并对现场进行搜救。2时05分，搜救组救出2名被困者，其中1人意识清醒，1人送医救治。2时15分，现场火势得到控制。2时45分金港消防救援站到场，为山口消防救援站消防车供水，并协助现场进行搜救。3时20分，现场余火被完全扑灭，消防员继续对坍塌部位进行清理。5时25分，在坍塌区域发现2名被困人员，经医护人员现场确认无生命迹象。5时35分，现场处置完毕。

2. 当地政府应急处置情况

2022年12月14日1时32分，北海市消防救援支队指挥中心接到市公安局指挥中心转警，转警人称已通知合浦县公安局公馆派出所到场。公馆镇政府专职消防队到场时，公馆镇政府及派出所工作人员尚未到达现场，1时46分专职消防队员向公馆镇副镇长张铁瀛打电话报告火情；2时左右，公馆镇值班领导刘锐副书记、公馆镇副镇长张铁瀛、公馆街社区挂片领导陈扬副镇长、公馆街社区支书陈治尹到场参与应急处置，公馆派出所所长赖理权、副所长庞安在现场维持秩序，配合火灾扑救和警戒；2时30分左右，医护人员到达现场；3时10分左右，公馆镇党委书记肖子旺、镇长陈澍奎、副镇长陈幼华到达现场；4时左右，合浦县委书记王川和合浦县副县长、公安局局长苏泽雄到达现场；5时30分左右，合浦县常务副县长吕亮到达现场；6时左右，市委常委、常务副市长谭秀洪抵达现场了解相关情况；14时05分左右，合浦县县长白银冰到达火灾现场了解相关情况。

3. 事故善后情况

火灾发生后，市委市政府高度重视，指示合浦县委县政府会同相关部门成立善后处理工作专班，按照“一对一”的方式，做好对遇难者家属心理疏导工作。其中合浦县民政部门协调丧葬服务机构优先处理安葬及临时救助款的申报事宜。合浦县消防救援大队于1月13日将火灾事故认定书送达当事人，当事人当场签字确认无疑义。

四、事故原因和性质

（一）起火原因

综合分析现场勘验、调查询问等情况认定：起火部位位于合浦县公馆镇民主东街14号民房客厅；起火点位于合浦县公馆镇民主东街14号民房客厅中部距西面墙内侧0.5米至1.5米，距北面墙内侧1.7米至3米范围内；起火原因系点燃的檀香引燃周围的编织物、纸制品后蔓延成灾，即生活用火不慎引燃可燃物蔓延成灾。

（二）火灾发生的诱因

该民房住户徐永娟平时网上购物较多，收到快递后将快递包装（编织物、纸盒、纸箱等）堆放在客厅，无定期清理的习惯，导致客厅堆放的可燃物较多；徐永娟因身体原因，每晚睡觉前会在客厅点燃檀香，达到安神助眠的效果。檀香架在靠近置物铁架的地面上，当事人未考虑点燃的檀香与周围可燃物距离过近可能会引发火灾的情况。

（三）导致火灾蔓延扩大的成因

1. 建筑物耐火等级低，场所火灾荷载较大。起火建筑为砖混结构，且死亡人员生前居住的房间为木屋架、瓦屋面，耐火等级低；场所内堆放大量易燃可燃物，火灾荷载较大，致使火灾发生后火势迅速蔓延，房顶、房梁和墙壁迅速掉落、坍塌。

2. 乡镇消防基础设施和基层消防力量薄弱。起火场所附近道路狭窄，消防车通行困难，起火现场展开扑救的空间受限。公馆镇虽铺设了市政给水管网，但未建设市政消火栓、消防水池或者消防取水平台等公共消防给水设施。截至目前，公馆镇未建设市政消火栓，仅有2个社会单位内部建有室外消火栓，分别为合浦县公馆中学1具（距离起火场所约650米）、合浦县公馆镇中心卫生院1具（距离起火场所约340米），如图4。消防救援人员到场后，只能利用消防车远距离供水，因铺设水带、远程供水增加用时，致使火灾未能得到及时有效控制。此外，包括起火场所在内的乡镇居民自建房，普遍无独立式感烟火灾探测报警器或灭火器等消防产品用于火灾报警和扑救。

图4 合浦县公馆镇消防水源分布情况

公馆镇虽于2022年5月16日成立了乡镇消防安全委员会，但未能发挥其应有的统筹协调作用，自成立以来未发文部署过消防工作，未分析研判辖区、监管行业业态分布特点及火灾隐患风险，未组织开展有针对性的排查检查和宣传培训工作。当地虽于2019年12月设立政府专职消防队，但仅配备1辆1.5吨的水罐消防车，3~5名政府专职消防队员在队执勤（目前该专职队已配有8名政府专职消防队员），人员实力和车辆器材装备配备均未达到建设标准，救援实力不强，无法满足灭火救援工作需要。

3. 日常网格化监管排查不到位。乡镇、社区网格力量消防安全责任落实不到位，消防网格化服务管理工作流于形式，对居民自建房等日常排查不够深入、具体，未能及时排查发现火灾隐患，督促整改问题。2022年全年，公馆镇仅1名网格员在2月份完成消防隐患排查整治工作闭环11个（检查单位均为超市），其余月份均无网格员完成任何工作闭环。

4. 消防宣传教育力度不足。乡镇、社区基层网格力量日常开展的消防宣传不精准、不到位，未能加大对居民自建房等领域消防宣传教育力度，对留守老人、儿童等重点人群的宣传方法单一、效果不明显，群众用火安全防范意识较差。

（四）造成人员伤亡的主要原因

一是该起火灾发生在深夜，住户均已入睡，且廖平母女三人的卧室门处于反锁状态，未能及时发现火情，待睡在客厅西南角的何建华发现火灾时火势已处于猛烈燃烧阶段，客厅前门已被火势封堵，人员自救逃生严重受限。二是房屋为砖混结构，耐火等级低，且客厅堆积的可燃物较多，火灾发生后火势迅速蔓延扩大，房屋发生坍塌，人员无法及时逃生。

（五）事故性质

经调查认定，合浦县公馆镇民主东街14号民房“12·14”火灾是一起因生活用火不慎引发的一般亡人火灾事故。

五、火灾事故暴露的主要问题

（一）公馆街社区

公馆街社区未加强消防宣传教育工作，未经常组织开展消防安全宣传活动；未确定消防安全管理人、消防安全员，未实施消防安全管理，未组织制定防火安全公约；未建立微型消防站或志愿消防队，未配备必要的消防装备、器材，且未开展群众性自防自救工作，未组织村（居）民开展灭火和应急疏散演练；未指导、督促合理安排消防安全投入；未定期对村（居）民居住场所及其有关公共场所开展消防巡查，未指导个体经营场所开展消防安全区域联防；发生火灾时未协助有关部门开展火灾扑救和应急救援、火灾事故调查处理工作；未协助公馆镇政府开展本社区的消防水源管理工作。

（二）公馆镇人民政府

公馆镇人民政府未落实消防安全责任、消防安全制度和措施，未确定消防安全管理人，未制定防火安全公约；未安排资金用于公共消防设施建设和业务经费支出，未按照合浦县消防工作“十四五”规划建设市政消火栓，截至目前公馆镇市政消火栓仍为0具；未将消防安全内容纳入镇总体规划、乡规划；未落实消防安全网格化管理的措施和要求、未加强消防宣传和应急疏散演练，未按照合浦县消防安全委员会办公室每月印发的乡镇消防安全网格化检查工作通知的要求开展工作；未每季度组织相关部门开展针对性的消防安全检查，未在重要节点加强防火检查频次，且未有效督促整改火灾隐患，2021年以来，仅2022年2月的消防安全检查明确了隐患整改时限，但所有检查均无整改闭环证明材料；未做好灭火救援的相应工作，建立的公馆镇政府专职消防队未配备足必需的消防车辆、器材装备；未组织村居民委员会建立、实施本村消防水源定期巡查、维护等管理制度，并将消防水源档案信息及时报送县消防救援大队。“12·14”火灾发生当天，在北海市基层消防力量建设暨第四季度消防工作联席会上，谭秀洪常务副市长明确要求以公馆镇为试点打造基层消防力量建设工作模板，截至四月中旬，公馆镇的基层消防力量建设推进缓慢，消防工作站尚未实体化运行。

（三）住建部门

合浦县住建局未加强对市政供水等公共消防设施的维护管理；作为合浦县自建房排查整治的牵头单位，在开展安全专项排查时，未按照《关于结合自建房安全专项排查整治活动并同时开展自建房火灾风险排查治理的通知》（北自建房办〔2022〕1号）文件要求，将消防安全环节纳入自建房排查范围。

（四）公安部门

合浦县公安局公馆派出所未切实督促公馆镇社区、村民委员会以及其他单位和个人履行消防安全职责，落实防火、灭火措施。

（五）消防部门

合浦县消防救援大队督促、指导公馆镇做好消防宣传教育工作力度不足，督促、指导乡镇履行消防工作职责不到位。

（六）政法部门

合浦县委政法委未将消防工作纳入综治考核内容。公馆镇综治中心未落实消防网格化工作，2022年消防网格闭环工作仅2月份完成11件，其余月份未完成消防网格工作闭环；未将消防工作纳入综治考核内容。

六、对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）对相关责任单位的处理建议

1. 建议公馆镇人民政府对公馆街社区、合浦县公安局公馆派出所进行约谈，并由公馆街社区、合浦县公安局公馆派出所向公馆镇人民政府作出书面检查。

2. 建议合浦县人民政府对公馆镇人民政府、合浦县住建局进行约谈，并由公馆镇人民政府、合浦县住建局向合浦县人民政府作出书面检查。

3. 建议北海市消防救援支队对合浦县消防救援大队进行约谈，并由合浦县消防救援大队向北海市消防救援支队作出书面检查。

4. 建议合浦县委责令合浦县委政法委将消防工作纳入综治考核内容。

（二）对相关责任人员的处理建议

    对于在事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面的问题及相关材料，建议移交北海市纪委监委调查处理。对于涉及的国家综合性消防救援队伍人员，建议按照管理权限移交消防救援队伍纪检部门调查处理。

七、事故防范和整改措施建议

（一）严格落实消防安全责任。各县区、涠管委和各行业部门要深刻吸取此次亡人火灾事故教训，高度重视此次事故暴露出的风险隐患，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，进一步加强消防组织领导，强化责任意识，建立健全消防安全责任体系。各行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，主动履职，切实履行行业监管职责，督促单位、场所全面落实消防安全主体责任。充分发动乡镇（街道）、村（社区）工作人员、公安派出所民警、网格员等基层消防组织加强对居民自建房和用火用电等防火巡查检查，防止消防安全失控漏管。

（二）健全自建房综合治理体系。各县区、涠管委要建立完善研判决策制度，进一步加大隐患排查力度，科学制定整改计划，加强对城乡自建房安全状况的研判，统筹调度好自建房消防安全、结构安全、居住安全等隐患问题的综合治理，进一步完善自建房消防安全治理体系，严禁出现“偏科”现象。同时，对于城乡老旧居民自建房，特别是农村五保户以及“鳏”“寡”“孤”“独”“废疾”等特殊人群家中，要因地制宜采取设置点式报警、简易喷淋等措施，提升火灾防范水平。

（三）加大隐患排查整治力度。各县区、涠管委要立即落实自治区、市政府对近期火灾防控工作部署要求，认真研判消防安全形势，落实政府属地管理责任，对辖区内自建房开展全面摸排，彻查自建房内消防安全隐患，并按照“分类指导、综合治理”的原则，科学制定整改计划，逐一落实整改。对存在重大消防安全隐患的，及时通报相关部门予以研究解决，确保自建房消防安全隐患整治效果明显。

（四）强化自建房整治工作督导。各县（区）、涠管委要定期组织对自建房消防安全排查整治情况和基层工作人员履职情况进行检查，重点对方案制定是否合理、隐患排查是否彻底、隐患是否整改销案、上报数据是否真实等情况进行核实，并按照“三管三必须”的原则，督促各级各单位切实落实消防工作职责，确保自建房消防安全排查整治各项工作措施得到有效落实。

（五）夯实公共消防基础。各县区、涠管委要不断健全完善基层消防力量建设，按照《北海市基层消防力量建设和火灾防控工作实施方案》要求，切实推进乡镇（街道）消防工作站、乡镇政府专职消防队、小型消防站、村（社区）消防安全工作小组的建设和运行，实现更高水平的消防力量全覆盖；加快统筹城乡发展和实施消防工作“十四五”规划，重点在经费投入、队站建设、消防力量、车辆装备和道路水源建设等方面补齐短板欠账，推动公共消防设施与城乡基础设施同步建设。

（六）完善应急反应机制。按照“政府主导、部门联合、突出重点、兼顾一般”的思路，构建城乡覆盖的专（兼）职消防队伍，消防部门要将政府专职队纳入日常调度。县区政府要定期分析研究本地区消防安全形势，编制、修订火灾应急预案，落实应急值班值守制度，配置必要的消防车辆器材装备，协调、调动现有的可利用的应急反应资源、组织医疗救护。乡镇（街道）要定期组织消防工作站人员开展分析研判，组建乡镇专职队伍，为乡镇专职队伍提供必要保障，为应急反应行动提供后勤和通讯保障以及其它服务，协助在事故影响区域内动员和调集资源，为应急反应队伍、区域援助队伍的行动提供便利；社区村委要协助维持现场秩序，协助询问知情人、向应急救援队伍提供信息支持和保障，确保一旦发生火灾，快速出动、有效处置，将火灾损失降至最低。

（七）提升公众消防安全意识。消防部门要指导各行业部门、各乡镇（街道）开展消防安全培训；组织公安派出所、乡镇（街道）深入到街道社区、村屯，有针对性地开展消防宣传教育活动，普及安全用火、用电、用气知识和逃生自救、报警、疏散技能，增强广大群众的消防安全意识和自防自救能力。各乡镇（街道）要指导各村（社区）从可燃物清理、建筑设施搭建、房屋出租住人、电动自行车管理、安全疏散逃生、安全培训教育等方面修订完善村民防火公约；各村（社区）要安排村干、社工、网格员进门入户进行宣讲，做到消防安全“道理讲透、责任讲透、后果讲透”，积极引导村（居）民参与排查治理，自查自改隐患问题，全面营造共建、共治、共享消防安全良好氛围。

来源：北海市消防救援支队全媒体中心